Angaben zu Ihren Schmerzen

1. Geben Sie im Folgenden die Stärke Ihrer Schmerzen an. Kreuzen Sie bitte auf den unten aufgeführten Skalen an, wie stark Sie Ihre Schmerzen empfinden.

Ein Wert von 0 bedeutet, Sie haben keine Schmerzen. Ein Wert von 10 bedeutet, Sie leiden unter Schmerzen, wie sie für Sie nicht stärker vorstellbar sind. Die Zahlen dazwischen geben Abstufungen der Schmerzstärke an.

1a. Geben Sie zunächst Ihre momentane Schmerzstärke an:

0 kein Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 stärkster vorstellbarer Schmerz

1b. Geben Sie jetzt bitte Ihre durchschnittliche Schmerzstärke während der letzten 4 Wochen an:

0 kein Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 stärkster vorstellbarer Schmerz

1c. Geben Sie jetzt bitte Ihre größte Schmerzstärke während der letzten 4 Wochen an:

0 kein Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 stärkster vorstellbarer Schmerz

2. In den folgenden Fragen geht es um Ihre Schmerzen während der letzten 3 Monate. Für diesen Zeitraum möchten wir Genaueres über die Auswirkungen der Schmerzen erfahren.

In der folgenden Bewertung der Beeinträchtigung durch die Schmerzen bedeutet ein Wert von 0, Sie haben keine Beeinträchtigung. Ein Wert von 10 bedeutet, Sie sind völlig beeinträchtigt. Die Zahlen dazwischen geben Abstufungen der Beeinträchtigung an.

2a. In welchen Maße haben die Schmerzen in den letzten 3 Monaten Ihren Alltag (Ankleiden, Waschen, Essen, Einkaufen, etc.) beeinträchtigt?

0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 völlige Beeinträchtigung

2b. In welchen Maße haben die Schmerzen in den letzten 3 Monaten Ihre Freizeitaktivitäten oder Unternehmungen im Familien- und Freundeskreis beeinträchtigt?

0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 völlige Beeinträchtigung

2c. In welchen Maße haben die Schmerzen in den letzten 3 Monaten Ihre Arbeitsfähigkeit (einschließlich Hausarbeit) beeinträchtigt?

0 keine Beeinträchtigung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 völlige Beeinträchtigung