Beurteilungsbogen für Kinder und Jugendliche – 11 bis 18 Jahre

Studie: CompExIn

Dieser Beurteilungsbogen beschreibt Verhaltensweisen und auch Verhaltensprobleme sowie Ängste und Sorgen, die Kinder und Jugendliche haben können. Kreuze bitte für jede Aussage die Zahl an, die angibt, wie zutreffend diese Beschreibung für dich ist. Beurteile bitte alle Aussagen, auch dann, wenn dir einige Beschreibungen komisch erscheinen.

Teil A	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
A01.	Es fällt mir immer wieder sehr schwer, mich von meinen Eltern (oder anderen Personen, die mir wichtig sind) zu trennen, z. B. um in die Schule zu gehen. Ich bekomme dann Angst oder schreie oder werde wütend oder bin sehr traurig oder ich weigere mich wegzugehen.	1	2	3
A02.	Ich mache mir immer wieder große Sorgen, dass ich meine Eltern (oder andere Personen, die mir wichtig sind) verlieren könnte oder dass ihnen etwas Schlimmes zustoßen könnte (z. B. durch Krankheit, Verletzungen, Unheil oder Tod).	1	2	3
A03.	Ich mache mir immer wieder große Sorgen, dass ich von meinen Eltern (oder anderen Personen, die mir wichtig sind) getrennt werden könnte (z. B., indem ich entführt werde, einen Unfall habe oder in ein Krankenhaus muss).	1	2	3
A04.	Ich weigere mich und gehe gar nicht oder ich gehe nur sehr widerwillig in die Schule oder anderswo hin, weil ich Angst vor der Trennung von meinen Eltern (oder von anderen Personen, die mir wichtig sind) habe.	1	2	3
A05a.	Ich weigere mich und gehe gar nicht oder ich gehe nur sehr widerwillig alleine schlafen, ohne dass meine Eltern (oder andere Personen, die mir wichtig sind) in der Nähe sind.	1	2	3
A05b.	Ich stehe nachts häufig auf, um zu überprüfen, ob meine Eltern (oder andere Personen, die mir wichtig sind) da sind oder um bei ihnen zu schlafen.	1	2	3
A05c.	Ich weigere mich und schlafe gar nicht oder nur sehr widerwillig außerhalb von zu Hause.	1	2	3
A06.	Ich habe eine starke Angst oder Abneigung, alleine zu Hause oder irgendwo anders ohne meine Eltern (oder andere Personen, die mir wichtig sind) zu sein.	1	2	3
A07.	Ich habe nachts immer wieder Alpträume, bei denen ich von meinen Eltern (oder anderen Personen, die mir wichtig sind) getrennt werde (z. B. weil ich verschleppt werde oder verloren gehe).	1	2	3
A08.	Ich habe immer wieder körperliche Beschwerden (z. B. Übelkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen), wenn ich mich von meinen Eltern (oder anderen Personen, die mir wichtig sind) trennen muss.	1	2	3

Teil A

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

A01.

Es fällt mir immer wieder sehr schwer, mich von meinen Eltern (oder anderen Personen, die mir wichtig sind) zu trennen, z. B. um in die Schule zu gehen. Ich bekomme dann Angst oder schreie oder werde wütend oder bin sehr traurig oder ich weigere mich wegzugehen.

A02.

Ich mache mir immer wieder große Sorgen, dass ich meine Eltern (oder andere Personen, die mir wichtig sind) verlieren könnte oder dass ihnen etwas Schlimmes zustoßen könnte (z. B. durch Krankheit, Verletzungen, Unheil oder Tod).

A03.

Ich mache mir immer wieder große Sorgen, dass ich von meinen Eltern (oder anderen Personen, die mir wichtig sind) getrennt werden könnte (z. B., indem ich entführt werde, einen Unfall habe oder in ein Krankenhaus muss).

A04.

Ich weigere mich und gehe gar nicht oder ich gehe nur sehr widerwillig in die Schule oder anderswo hin, weil ich Angst vor der Trennung von meinen Eltern (oder von anderen Personen, die mir wichtig sind) habe.

A05a.

Ich weigere mich und gehe gar nicht oder ich gehe nur sehr widerwillig alleine schlafen, ohne dass meine Eltern (oder andere Personen, die mir wichtig sind) in der Nähe sind.

A05b.

Ich stehe nachts häufig auf, um zu überprüfen, ob meine Eltern (oder andere Personen, die mir wichtig sind) da sind oder um bei ihnen zu schlafen.

A05c.

Ich weigere mich und schlafe gar nicht oder nur sehr widerwillig außerhalb von zu Hause.

A06.

Ich habe eine starke Angst oder Abneigung, alleine zu Hause oder irgendwo anders ohne meine Eltern (oder andere Personen, die mir wichtig sind) zu sein.

A07.

Ich habe nachts immer wieder Alpträume, bei denen ich von meinen Eltern (oder anderen Personen, die mir wichtig sind) getrennt werde (z. B. weil ich verschleppt werde oder verloren gehe).

A08.

Ich habe immer wieder körperliche Beschwerden (z. B. Übelkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen), wenn ich mich von meinen Eltern (oder anderen Personen, die mir wichtig sind) trennen muss.

Teil B	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
B01.	Mich überfällt plötzlich sehr starke Angst, die innerhalb weniger Minuten entstehen kann.	1	2	3
B02.	Bei einer solchen plötzlich auftretenden sehr starken Angst fange ich an zu schwitzen oder mir wird kalt oder heiß.	1	2	3
B03.	Bei einer solchen plötzlich auftretenden sehr starken Angst fange ich an zu zittern oder bekomme Herzklopfen.	1	2	3
B04.	Bei einer solchen plötzlich auftretenden sehr starken Angst fange ich an, schnell zu atmen oder habe dann das Gefühl, keine Luft zu bekommen oder zu ersticken oder ich bekomme in meiner Brust Schmerzen oder ein Gefühl der Enge.	1	2	3
B05.	Bei einer solchen plötzlich auftretenden sehr starken Angst ist mir übel, habe ich Bauchweh oder Durchfall.	1	2	3
B06.	Bei einer solchen plötzlich auftretenden sehr starken Angst wird mir schwindelig oder ich fühle mich unsicher oder wie benommen oder ich habe das Gefühl, ohnmächtig zu werden.	1	2	3
B07.	Bei einer solchen plötzlich auftretenden sehr starken Angst fühle ich mich wie losgelöst von mir selbst oder alles um mich herum fühlt sich unwirklich oder seltsam verändert an.	1	2	3
B08.	Bei einer solchen plötzlich auftretenden sehr starken Angst fürchte ich mich davor, die Kontrolle über mich zu verlieren, verrückt zu werden oder zu sterben.	1	2	3

Teil B

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

B01.

Mich überfällt plötzlich sehr starke Angst, die innerhalb weniger Minuten entstehen kann.

B02.

Bei einer solchen plötzlich auftretenden sehr starken Angst fange ich an zu schwitzen oder mir wird kalt oder heiß.

B03.

Bei einer solchen plötzlich auftretenden sehr starken Angst fange ich an zu zittern oder bekomme Herzklopfen.

B04.

Bei einer solchen plötzlich auftretenden sehr starken Angst fange ich an, schnell zu atmen oder habe dann das Gefühl, keine Luft zu bekommen oder zu ersticken oder ich bekomme in meiner Brust Schmerzen oder ein Gefühl der Enge.

B05.

Bei einer solchen plötzlich auftretenden sehr starken Angst ist mir übel, habe ich Bauchweh oder Durchfall.

B06.

Bei einer solchen plötzlich auftretenden sehr starken Angst wird mir schwindelig oder ich fühle mich unsicher oder wie benommen oder ich habe das Gefühl, ohnmächtig zu werden.

B07.

Bei einer solchen plötzlich auftretenden sehr starken Angst fühle ich mich wie losgelöst von mir selbst oder alles um mich herum fühlt sich unwirklich oder seltsam verändert an.

B08.

Bei einer solchen plötzlich auftretenden sehr starken Angst fürchte ich mich davor, die Kontrolle über mich zu verlieren, verrückt zu werden oder zu sterben.

Teil C	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
C01a.	Ich vermeide bestimmte Situationen, weil ich dort sehr starke Angst und körperliche Beschwerden bekommen könnte (z.B. keine Luft bekomme) und ich dann nur schwer entkommen könnte oder mir keiner helfen könnte.	1	2	3
C01b.	Ich benutze aufgrund solcher Ängste bestimmte Verkehrsmittel nicht (z. B. Autos, Busse, Züge, Schiffe, Flugzeuge).	1	2	3
C02.	Ich vermeide aufgrund solcher Ängste große, offene Plätze (z. B. Schulhof, Parkplätze, Marktplätze, Brücken).	1	2	3
C03.	Ich vermeide aufgrund solcher Ängste geschlossene Räume (z. B. Klassenzimmer, Geschäfte, Theater, Kino).	1	2	3
C04.	Ich vermeide aufgrund solcher Ängste Menschenmengen oder in einer Schlange zu stehen.	1	2	3
C05.	Ich vermeide es aufgrund solcher Ängste, anderswo als zu Hause zu sein.	1	2	3

Teil C

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

C01a.

Ich vermeide bestimmte Situationen, weil ich dort sehr starke Angst und körperliche Beschwerden bekommen könnte (z.B. keine Luft bekomme) und ich dann nur schwer entkommen könnte oder mir keiner helfen könnte.

C01b.

Ich benutze aufgrund solcher Ängste bestimmte Verkehrsmittel nicht (z. B. Autos, Busse, Züge, Schiffe, Flugzeuge).

C02.

Ich vermeide aufgrund solcher Ängste große, offene Plätze (z. B. Schulhof, Parkplätze, Marktplätze, Brücken).

C03.

Ich vermeide aufgrund solcher Ängste geschlossene Räume (z. B. Klassenzimmer, Geschäfte, Theater, Kino).

C04.

Ich vermeide aufgrund solcher Ängste Menschenmengen oder in einer Schlange zu stehen.

C05.

Ich vermeide es aufgrund solcher Ängste, anderswo als zu Hause zu sein.

Teil D	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
D01.	Ich habe vor vielen verschiedenen Dingen zu viel Angst und mache mir dabei zu viele Sorgen (z. B. habe ich Angst, dass ich etwas falsch mache und dass mir oder anderen etwas passieren könnte).	1	2	3
D02.	Bei solchen Ängsten und Sorgen fühle ich mich nervös, unruhig, überdreht oder angestrengt und kann mich nicht entspannen.	1	2	3
D03.	Bei solchen Ängsten und Sorgen fühle ich mich müde oder erschöpft.	1	2	3
D04.	Bei solchen Ängsten und Sorgen habe ich Konzentrationsschwierigkeiten oder das Gefühl, dass mein Kopf wie leer ist.	1	2	3
D05.	Bei solchen Ängsten und Sorgen bin ich leicht reizbar.	1	2	3
D06.	Bei solchen Ängsten und Sorgen fühlt sich mein Körper angespannt an.	1	2	3
D07.	Bei solchen Ängsten und Sorgen kann ich schlecht schlafen (ich kann z. B. schlecht einschlafen oder durchschlafen oder habe einen unruhigen oder schlechten Schlaf).	1	2	3

Teil D

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

D01.

Ich habe vor vielen verschiedenen Dingen zu viel Angst und mache mir dabei zu viele Sorgen (z. B. habe ich Angst, dass ich etwas falsch mache und dass mir oder anderen etwas passieren könnte).

D02.

Bei solchen Ängsten und Sorgen fühle ich mich nervös, unruhig, überdreht oder angestrengt und kann mich nicht entspannen.

D03.

Bei solchen Ängsten und Sorgen fühle ich mich müde oder erschöpft.

D04.

Bei solchen Ängsten und Sorgen habe ich Konzentrationsschwierigkeiten oder das Gefühl, dass mein Kopf wie leer ist.

D05.

Bei solchen Ängsten und Sorgen bin ich leicht reizbar.

D06.

Bei solchen Ängsten und Sorgen fühlt sich mein Körper angespannt an.

D07.

Bei solchen Ängsten und Sorgen kann ich schlecht schlafen (ich kann z. B. schlecht einschlafen oder durchschlafen oder habe einen unruhigen oder schlechten Schlaf).

Teil E	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
E01.	Ich habe eine starke und andauernde Angst zu versagen, wenn ich eine Leistung erbringen muss (z. B. in der Schule, bei Klassenarbeiten, wenn ich in der Klasse aufgerufen werde).	1	2	3
E02.	Verglichen mit anderen in meinem Alter habe ich eine zu starke Angst, wenn ich mit Mädchen oder Jungen meines Alters zusammen bin (z. B. jemanden anzusprechen, zu einer Gruppe hinzuzukommen, mich durchzusetzen, meine Meinung zu vertreten oder einen Streit auszu- tragen).	1	2	3
E03.	Verglichen mit anderen im meinem Alter habe ich eine zu starke Angst, wenn ich mit Erwachsenen zusammen bin (z. B. mich zu unterhalten, fremde Personen zu treffen, beim Essen oder Trinken beobachtet zu werden).	1	2	3
E04.	Verglichen mit anderen in meinem Alter habe ich eine zu starke Angst, von anderen Menschen negativ bewertet zu werden (z. B. mich peinlich zu verhalten, zu erröten) oder von ihnen zurückgewiesen, abgelehnt oder beleidigt zu werden.	1	2	3
E05.	Bestimmte Situationen mit anderen Menschen machen mir fast immer Angst. Ich fühle mich dann befangen oder verlegen, weine, ziehe mich zurück, erstarre, klammere mich an jemanden, spreche nicht oder leise oder werde wütend.	1	2	3
E06.	Ich vermeide bestimmte Situationen mit anderen Menschen oder halte sie nur unter starker Angst aus.	1	2	3
E07.	In bestimmten Situationen, in denen man eigentlich sprechen sollte (z. B. in der Schule), spreche ich nicht, obwohl ich in anderen Situationen (z. B. in meiner Familie) spreche.	1	2	3
E08.	Ich habe eine starke und andauernde Angst vor bestimmten Tieren, die eigentlich übertrieben und unbegründet ist (z. B. vor Hunden, Insekten, Spinnen oder Mäusen).	1	2	3
E09.	Ich habe eine starke und andauernde Angst vor Höhen, vor Stürmen oder vor Wasser, die eigentlich übertrieben und unbegründet ist.	1	2	3
E10.	Ich habe eine starke und andauernde Angst vor lauten Geräuschen, die eigentlich übertrieben und unbegründet ist (z. B. vor Knallen oder Donner).	1	2	3
E11.	Ich habe eine starke und andauernde Angst vor Blut, Verletzungen oder Spritzen, die eigentlich übertrieben und unbegründet ist.	1	2	3
E12.	Ich habe eine starke und andauernde Angst vor Flugzeugen, Fahrstühlen oder anderen engen Räumen, die eigentlich übertrieben und unbegründet ist.	1	2	3
E13.	Ich habe eine starke und andauernde Angst vor anderen Situationen, die eigentlich übertrieben oder unbegründet ist. Bitte beschreiben:	1	2	3

Teil E

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

E01.

Ich habe eine starke und andauernde Angst zu versagen, wenn ich eine Leistung erbringen muss (z. B. in der Schule, bei Klassenarbeiten, wenn ich in der Klasse aufgerufen werde).

E02.

Verglichen mit anderen in meinem Alter habe ich eine zu starke Angst, wenn ich mit Mädchen oder Jungen meines Alters zusammen bin (z. B. jemanden anzusprechen, zu einer Gruppe hinzuzukommen, mich durchzusetzen, meine Meinung zu vertreten oder einen Streit auszu- tragen).

E03.

Verglichen mit anderen im meinem Alter habe ich eine zu starke Angst, wenn ich mit Erwachsenen zusammen bin (z. B. mich zu unterhalten, fremde Personen zu treffen, beim Essen oder Trinken beobachtet zu werden).

E04.

Verglichen mit anderen in meinem Alter habe ich eine zu starke Angst, von anderen Menschen negativ bewertet zu werden (z. B. mich peinlich zu verhalten, zu erröten) oder von ihnen zurückgewiesen, abgelehnt oder beleidigt zu werden.

E05.

Bestimmte Situationen mit anderen Menschen machen mir fast immer Angst. Ich fühle mich dann befangen oder verlegen, weine, ziehe mich zurück, erstarre, klammere mich an jemanden, spreche nicht oder leise oder werde wütend.

E06.

Ich vermeide bestimmte Situationen mit anderen Menschen oder halte sie nur unter starker Angst aus.

E07.

In bestimmten Situationen, in denen man eigentlich sprechen sollte (z. B. in der Schule), spreche ich nicht, obwohl ich in anderen Situationen (z. B. in meiner Familie) spreche.

E08.

Ich habe eine starke und andauernde Angst vor bestimmten Tieren, die eigentlich übertrieben und unbegründet ist (z. B. vor Hunden, Insekten, Spinnen oder Mäusen).

E09.

Ich habe eine starke und andauernde Angst vor Höhen, vor Stürmen oder vor Wasser, die eigentlich übertrieben und unbegründet ist.

E10.

Ich habe eine starke und andauernde Angst vor lauten Geräuschen, die eigentlich übertrieben und unbegründet ist (z. B. vor Knallen oder Donner).

E11.

Ich habe eine starke und andauernde Angst vor Blut, Verletzungen oder Spritzen, die eigentlich übertrieben und unbegründet ist.

E12.

Ich habe eine starke und andauernde Angst vor Flugzeugen, Fahrstühlen oder anderen engen Räumen, die eigentlich übertrieben und unbegründet ist.

E13.

Ich habe eine starke und andauernde Angst vor anderen Situationen, die eigentlich übertrieben oder unbegründet ist. Bitte beschreiben:

Teil F Die bisher beschriebenen Probleme können einen selbst, die eigenen Leistungen oder auch die Beziehungen zu anderen sehr belasten. Beurteile bitte zusätzlich noch folgende Aussagen, wenn zumindest eines der bislang beschriebenen Probleme für dich zutrifft. Falls keine Probleme, bitte Nein auswählen und weiter klicken. Ja Nein	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
F01.	Die genannten Probleme belasten meine Beziehungen zu anderen in meiner Familie (z. B. zu Eltern, Geschwistern).	1	2	3
F02.	Die genannten Probleme belasten meine Beziehungen zu Erwachsenen außerhalb meiner Familie (z. B. Lehrer/-in, Erzieher/-in).	1	2	3
F03.	Die genannten Probleme belasten meine Beziehungen zu anderen Kindern und Jugendlichen oder ich kann mich deshalb nicht an Freizeitaktivitäten beteiligen.	1	2	3
F04.	Durch die genannten Probleme habe ich Schwierigkeiten mit meinen Leistungen in der Schule oder am Arbeitsplatz.	1	2	3
F05.	Die genannten Probleme belasten mich selbst sehr.	1	2	3

Teil F
Die bisher beschriebenen Probleme können einen selbst, die eigenen Leistungen oder auch die Beziehungen zu anderen sehr belasten. Beurteile bitte zusätzlich noch folgende Aussagen, wenn zumindest eines der bislang beschriebenen Probleme für dich zutrifft.

Falls keine Probleme, bitte Nein auswählen und weiter klicken. Ja Nein

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

F01.

Die genannten Probleme belasten meine Beziehungen zu anderen in meiner Familie (z. B. zu Eltern, Geschwistern).

F02.

Die genannten Probleme belasten meine Beziehungen zu Erwachsenen außerhalb meiner Familie (z. B. Lehrer/-in, Erzieher/-in).

F03.

Die genannten Probleme belasten meine Beziehungen zu anderen Kindern und Jugendlichen oder ich kann mich deshalb nicht an Freizeitaktivitäten beteiligen.

F04.

Durch die genannten Probleme habe ich Schwierigkeiten mit meinen Leistungen in der Schule oder am Arbeitsplatz.

F05.

Die genannten Probleme belasten mich selbst sehr.

Teil K Bitte beurteile abschließend noch die folgenden Aussagen.	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
K01.	Ich bin unbekümmert und sorglos.	1	2	3
K02.	Ich sehe der Zukunft vertrauensvoll entgegen.	1	2	3
K03.	Ich bin selbstständig.	1	2	3
K04.	Ich habe Vertrauen in meine Leistungen.	1	2	3
K05.	Ich fühle mich wohl an belebten Orten.	1	2	3
K06.	Ich fühle mich wohl in Gesellschaft von Fremden.	1	2	3
K07.	Ich fühle mich wohl in einer Gruppe von Gleichaltrigen.	1	2	3
K08.	Ich habe Freunde.	1	2	3

Teil K
Bitte beurteile abschließend noch die folgenden Aussagen.

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

K01.

Ich bin unbekümmert und sorglos.

K02.

Ich sehe der Zukunft vertrauensvoll entgegen.

K03.

Ich bin selbstständig.

K04.

Ich habe Vertrauen in meine Leistungen.

K05.

Ich fühle mich wohl an belebten Orten.

K06.

Ich fühle mich wohl in Gesellschaft von Fremden.

K07.

Ich fühle mich wohl in einer Gruppe von Gleichaltrigen.

K08.

Ich habe Freunde.