Beurteilungsbogen für Eltern und Sorgeberechtigte

Studie: CompExIn

Name des Kindes bzw. der/des Jugendlichen:

Alter (des Kindes bzw. der/des Jugendlichen):

beurteilt von:

Vater Mutter
andere Person:

Dieser Fragebogen beschreibt Verhaltensweisen und Verhaltensprobleme sowie emotionale Probleme von Kindern und Jugendlichen. Kreuzen Sie bitte für jede Aussage die Zahl an, die angibt, wie zutreffend diese Beschreibung für das Kind bzw. die/den Jugendliche/-n ist. Wenn das nicht bekannt ist, kreuzen Sie bitte die 0 an. Beurteilen Sie bitte alle Aussagen, so gut Sie können, auch wenn Ihnen nicht alle Informationen vorliegen. Beurteilen Sie bitte alle Aussagen, auch dann, wenn Ihnen einige Aussagen dem Alter des Kindes bzw. der/des Jugendlichen nicht angemessen erscheinen. Dieser Beurteilungsbogen wird sowohl zur Beurteilung von Kindern als auch von Jugendlichen eingesetzt.

Teil A	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
A01.	Leidet regelmäßig sehr stark, wenn sie/er sich von den Eltern (bzw. anderen Bezugspersonen) trennen muss, z.B. um in die Schule zu gehen. Reagiert dann mit Angst oder schreit oder wird wütend oder wirkt unglücklich oder weigert sich wegzugehen.	1	2	3
A02.	Ist andauernd und übermäßig besorgt, dass sie/er die Eltern (bzw. andere Bezugspersonen) verlieren oder dass ihnen etwas Schlimmes zustoßen könnte (z. B. durch Krankheit, Verletzungen, Unheil oder Tod).	1	2	3
A03.	Ist andauernd und übermäßig besorgt, dass sie/er von den Eltern (bzw. anderen Bezugs- personen) getrennt werden könnte (z. B., indem sie/er entführt wird, einen Unfall hat oder in ein Krankenhaus muss).	1	2	3
A04.	Weigert sich oder zeigt einen starken Widerwillen, in die Schule oder an einen anderen Ort zu gehen, weil sie/er Angst vor der Trennung von den Eltern (bzw. anderen Bezugspersonen) hat.	1	2	3
A05a.	Weigert sich oder zeigt einen starken Widerwillen schlafen zu gehen, ohne dass ein Elternteil (bzw. eine andere Bezugsperson) in der Nähe ist.	1	2	3
A05b.	Steht nachts häufig auf, um die Anwesenheit der Eltern (bzw. anderer Bezugspersonen) zu überprüfen oder um bei ihnen zu schlafen.	1	2	3
A05c.	Weigert sich oder zeigt einen starken Widerwillen, auswärts zu übernachten.	1	2	3
A06.	Hat eine anhaltende und unangemessene Angst oder Abneigung, alleine zu Hause oder anderswo ohne Eltern (bzw. andere Bezugspersonen) zu sein.	1	2	3
A07.	Hat nachts wiederholt Albträume, bei denen es um Trennungserlebnisse geht (z. B. verloren zu gehen).	1	2	3
A08.	Klagt wiederholt über körperliche Beschwerden (z. B. Übelkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen), wenn sie/er sich von den Eltern (bzw. anderen Bezugspersonen) trennen muss.	1	2	3

Teil A

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

A01.

Leidet regelmäßig sehr stark, wenn sie/er sich von den Eltern (bzw. anderen Bezugspersonen) trennen muss, z.B. um in die Schule zu gehen. Reagiert dann mit Angst oder schreit oder wird wütend oder wirkt unglücklich oder weigert sich wegzugehen.

A02.

Ist andauernd und übermäßig besorgt, dass sie/er die Eltern (bzw. andere Bezugspersonen) verlieren oder dass ihnen etwas Schlimmes zustoßen könnte (z. B. durch Krankheit, Verletzungen, Unheil oder Tod).

A03.

Ist andauernd und übermäßig besorgt, dass sie/er von den Eltern (bzw. anderen Bezugs- personen) getrennt werden könnte (z. B., indem sie/er entführt wird, einen Unfall hat oder in ein Krankenhaus muss).

A04.

Weigert sich oder zeigt einen starken Widerwillen, in die Schule oder an einen anderen Ort zu gehen, weil sie/er Angst vor der Trennung von den Eltern (bzw. anderen Bezugspersonen) hat.

A05a.

Weigert sich oder zeigt einen starken Widerwillen schlafen zu gehen, ohne dass ein Elternteil (bzw. eine andere Bezugsperson) in der Nähe ist.

A05b.

Steht nachts häufig auf, um die Anwesenheit der Eltern (bzw. anderer Bezugspersonen) zu überprüfen oder um bei ihnen zu schlafen.

A05c.

Weigert sich oder zeigt einen starken Widerwillen, auswärts zu übernachten.

A06.

Hat eine anhaltende und unangemessene Angst oder Abneigung, alleine zu Hause oder anderswo ohne Eltern (bzw. andere Bezugspersonen) zu sein.

A07.

Hat nachts wiederholt Albträume, bei denen es um Trennungserlebnisse geht (z. B. verloren zu gehen).

A08.

Klagt wiederholt über körperliche Beschwerden (z. B. Übelkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen), wenn sie/er sich von den Eltern (bzw. anderen Bezugspersonen) trennen muss.

Teil B	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
B01.	Zeigt einzelne intensive Angstzustände, die innerhalb weniger Minuten entstehen.	1	2	3
B02.	Reagiert bei solchen Angstzuständen mit Schweißausbrüchen oder berichtet von Kälteschauern oder Hitzegefühlen.	1	2	3
B03.	Fängt bei solchen Angstzuständen an zu zittern oder berichtet von Herzklopfen.	1	2	3
B04.	Fängt bei solchen Angstzuständen an, schnell zu atmen oder hat dann Atemnot oder berichtet von Erstickungsgefühlen, Schmerzen oder Beklemmungsgefühlen in der Brust.	1	2	3
B05.	Klagt bei solchen Angstzuständen über Übelkeit, Bauchweh oder Durchfall.	1	2	3
B06.	Klagt bei solchen Angstzuständen über Schwindelgefühle, Unsicherheit oder Benommenheit oder hat das Gefühl, ohnmächtig zu werden.	1	2	3
B07.	Berichtet, dass sie/er sich bei solchen Angstzuständen wie losgelöst von sich selbst fühlt oder dass alles um sie/ihn herum sich unwirklich oder seltsam verändert anfühlt.	1	2	3
B08.	Befürchtet bei solchen Angstzuständen, die Kontrolle über sich zu verlieren, verrückt zu werden oder zu sterben.	1	2	3

Teil B

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

B01.

Zeigt einzelne intensive Angstzustände, die innerhalb weniger Minuten entstehen.

B02.

Reagiert bei solchen Angstzuständen mit Schweißausbrüchen oder berichtet von Kälteschauern oder Hitzegefühlen.

B03.

Fängt bei solchen Angstzuständen an zu zittern oder berichtet von Herzklopfen.

B04.

Fängt bei solchen Angstzuständen an, schnell zu atmen oder hat dann Atemnot oder berichtet von Erstickungsgefühlen, Schmerzen oder Beklemmungsgefühlen in der Brust.

B05.

Klagt bei solchen Angstzuständen über Übelkeit, Bauchweh oder Durchfall.

B06.

Klagt bei solchen Angstzuständen über Schwindelgefühle, Unsicherheit oder Benommenheit oder hat das Gefühl, ohnmächtig zu werden.

B07.

Berichtet, dass sie/er sich bei solchen Angstzuständen wie losgelöst von sich selbst fühlt oder dass alles um sie/ihn herum sich unwirklich oder seltsam verändert anfühlt.

B08.

Befürchtet bei solchen Angstzuständen, die Kontrolle über sich zu verlieren, verrückt zu werden oder zu sterben.

Teil C	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
C01a.	Vermeidet bestimmte Situationen, weil dort intensive Ängste und körperliche Beschwerden (z. B. Atemnot) auftreten könnten und eine Flucht dann schwierig oder Hilfe nicht erreichbar sein könnte.	1	2	3
C01b.	Vermeidet aufgrund solcher Ängste bestimmte Verkehrsmittel (z. B. Autos, Busse, Züge, Schiffe, Flugzeuge).	1	2	3
C02.	Vermeidet aufgrund solcher Ängste offene Plätze (z. B. Schulhof, Parkplätze, Marktplätze, Brücken).	1	2	3
C03.	Vermeidet aufgrund solcher Ängste geschlossene Räume (z. B. Klassenzimmer, Geschäfte, Theater, Kino).	1	2	3
C04.	Vermeidet aufgrund solcher Ängste Menschenmengen oder in einer Schlange zu stehen.	1	2	3
C05.	Vermeidet aufgrund solcher Ängste, alleine außer Haus zu sein.	1	2	3

Teil C

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

C01a.

Vermeidet bestimmte Situationen, weil dort intensive Ängste und körperliche Beschwerden (z. B. Atemnot) auftreten könnten und eine Flucht dann schwierig oder Hilfe nicht erreichbar sein könnte.

C01b.

Vermeidet aufgrund solcher Ängste bestimmte Verkehrsmittel (z. B. Autos, Busse, Züge, Schiffe, Flugzeuge).

C02.

Vermeidet aufgrund solcher Ängste offene Plätze (z. B. Schulhof, Parkplätze, Marktplätze, Brücken).

C03.

Vermeidet aufgrund solcher Ängste geschlossene Räume (z. B. Klassenzimmer, Geschäfte, Theater, Kino).

C04.

Vermeidet aufgrund solcher Ängste Menschenmengen oder in einer Schlange zu stehen.

C05.

Vermeidet aufgrund solcher Ängste, alleine außer Haus zu sein.

Teil D	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
D01.	Reagiert auf verschiedene Ereignisse mit übermäßiger Angst und Sorge (z. B. hat Angst, dass sie/er etwas falsch macht und dass ihr/ihm oder anderen etwas passieren könnte).	1	2	3
D02.	Wirkt bei solchen Ängsten und Sorgen nervös, unruhig, überdreht oder angestrengt und kann sich nicht entspannen.	1	2	3
D03.	Fühlt sich bei solchen Ängsten und Sorgen müde oder erschöpft.	1	2	3
D04.	Hat bei solchen Ängsten und Sorgen Konzentrationsschwierigkeiten oder erzählt, sie/er habe das Gefühl, der Kopf sei wie leer.	1	2	3
D05.	Ist bei solchen Ängsten und Sorgen leicht reizbar.	1	2	3
D06.	Wirkt bei solchen Ängsten und Sorgen körperlich angespannt.	1	2	3
D07.	Hat bei solchen Ängsten und Sorgen Schlafstörungen (Einschlaf- oder Durchschlafstörungen oder einen unruhigen oder schlechten Schlaf).	1	2	3

Teil D

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

D01.

Reagiert auf verschiedene Ereignisse mit übermäßiger Angst und Sorge (z. B. hat Angst, dass sie/er etwas falsch macht und dass ihr/ihm oder anderen etwas passieren könnte).

D02.

Wirkt bei solchen Ängsten und Sorgen nervös, unruhig, überdreht oder angestrengt und kann sich nicht entspannen.

D03.

Fühlt sich bei solchen Ängsten und Sorgen müde oder erschöpft.

D04.

Hat bei solchen Ängsten und Sorgen Konzentrationsschwierigkeiten oder erzählt, sie/er habe das Gefühl, der Kopf sei wie leer.

D05.

Ist bei solchen Ängsten und Sorgen leicht reizbar.

D06.

Wirkt bei solchen Ängsten und Sorgen körperlich angespannt.

D07.

Hat bei solchen Ängsten und Sorgen Schlafstörungen (Einschlaf- oder Durchschlafstörungen oder einen unruhigen oder schlechten Schlaf).

Teil E	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
E01.	Hat eine ausgeprägte und anhaltende Angst, in Leistungssituationen zu versagen (z. B. in der Schule, bei Klassenarbeiten, wenn sie/er in der Klasse aufgerufen wird).	1	2	3
E02.	Hat eine ausgeprägte und für das Alter ungewöhnliche Angst im Kontakt mit Gleichaltrigen (z.B. jemanden anzusprechen, zu einer Gruppe hinzuzukommen, sich selbst zu behaupten oder einen Konflikt zu lösen).	1	2	3
E03.	Hat eine ausgeprägte und für das Alter ungewöhnliche Angst im Kontakt mit Erwachsenen (z. B. eine Unterhaltung zu führen, fremde Personen zu treffen, beim Essen oder Trinken beobachtet zu werden).	1	2	3
E04.	Hat eine ausgeprägte und für das Alter ungewöhnliche Angst, von anderen negativ bewertet zu werden (z. B. sich peinlich zu verhalten, zu erröten) oder dass sie/er zurückgewiesen, abgelehnt oder beleidigt wird.	1	2	3
E05.	Bestimmte Situationen mit anderen Menschen lösen fast immer Angst aus, wobei diese Angst sich auch dadurch äußern kann, dass sie/er befangen oder verlegen wirkt, weint, sich zurück- zieht, erstarrt, sich anklammert, nicht oder leise spricht oder wütend wird.	1	2	3
E06.	Vermeidet bestimmte Situationen mit anderen Menschen oder erträgt diese nur mit starker Angst.	1	2	3
E07.	Spricht in bestimmten Situationen nicht, in denen das Sprechen erwartet wird (z. B. in der Schule), wobei sie/ er in anderen Situationen (z. B. in der Familie) spricht.	1	2	3
E08.	Hat eine ausgeprägte und anhaltende Angst vor bestimmten Tieren, die übertrieben und unbegründet ist (z. B. vor Hunden, Insekten, Spinnen oder Mäusen).	1	2	3
E09.	Hat eine ausgeprägte und anhaltende Angst vor Höhen, vor Stürmen oder vor Wasser, die übertrieben und unbegründet ist.	1	2	3
E10.	Hat eine ausgeprägte und anhaltende Angst vor lauten Geräuschen, die übertrieben und unbegründet ist (z. B. vor Knallen oder Donner).	1	2	3
E11.	Hat eine ausgeprägte und anhaltende Angst vor Blut, Verletzungen oder Spritzen, die übertrieben und unbegründet ist.	1	2	3
E12.	Hat eine ausgeprägte und anhaltende Angst vor Flugzeugen, Fahrstühlen oder anderen engen Räumen, die übertrieben und unbegründet ist.	1	2	3
E13.	Hat eine ausgeprägte und anhaltende Angst vor anderen Situationen, die übertrieben oder unbegründet ist. Bitte beschreiben (bei Nicht-Vorliegen „keine“ schreiben):	1	2	3

Teil E

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

E01.

Hat eine ausgeprägte und anhaltende Angst, in Leistungssituationen zu versagen (z. B. in der Schule, bei Klassenarbeiten, wenn sie/er in der Klasse aufgerufen wird).

E02.

Hat eine ausgeprägte und für das Alter ungewöhnliche Angst im Kontakt mit Gleichaltrigen (z.B. jemanden anzusprechen, zu einer Gruppe hinzuzukommen, sich selbst zu behaupten oder einen Konflikt zu lösen).

E03.

Hat eine ausgeprägte und für das Alter ungewöhnliche Angst im Kontakt mit Erwachsenen (z. B. eine Unterhaltung zu führen, fremde Personen zu treffen, beim Essen oder Trinken beobachtet zu werden).

E04.

Hat eine ausgeprägte und für das Alter ungewöhnliche Angst, von anderen negativ bewertet zu werden (z. B. sich peinlich zu verhalten, zu erröten) oder dass sie/er zurückgewiesen, abgelehnt oder beleidigt wird.

E05.

Bestimmte Situationen mit anderen Menschen lösen fast immer Angst aus, wobei diese Angst sich auch dadurch äußern kann, dass sie/er befangen oder verlegen wirkt, weint, sich zurück- zieht, erstarrt, sich anklammert, nicht oder leise spricht oder wütend wird.

E06.

Vermeidet bestimmte Situationen mit anderen Menschen oder erträgt diese nur mit starker Angst.

E07.

Spricht in bestimmten Situationen nicht, in denen das Sprechen erwartet wird (z. B. in der Schule), wobei sie/ er in anderen Situationen (z. B. in der Familie) spricht.

E08.

Hat eine ausgeprägte und anhaltende Angst vor bestimmten Tieren, die übertrieben und unbegründet ist (z. B. vor Hunden, Insekten, Spinnen oder Mäusen).

E09.

Hat eine ausgeprägte und anhaltende Angst vor Höhen, vor Stürmen oder vor Wasser, die übertrieben und unbegründet ist.

E10.

Hat eine ausgeprägte und anhaltende Angst vor lauten Geräuschen, die übertrieben und unbegründet ist (z. B. vor Knallen oder Donner).

E11.

Hat eine ausgeprägte und anhaltende Angst vor Blut, Verletzungen oder Spritzen, die übertrieben und unbegründet ist.

E12.

Hat eine ausgeprägte und anhaltende Angst vor Flugzeugen, Fahrstühlen oder anderen engen Räumen, die übertrieben und unbegründet ist.

E13.

Hat eine ausgeprägte und anhaltende Angst vor anderen Situationen, die übertrieben oder unbegründet ist. Bitte beschreiben (bei Nicht-Vorliegen „keine“ schreiben):

Teil F Beurteilen Sie bitte zusätzlich noch, wie zutreffend die folgenden Aussagen sind, wenn zumindest eines der bislang beschriebenen Probleme für das Kind bzw. die/den Jugendliche/-n zutrifft. Falls keine Probleme, bitte Nein auswählen und weiter klicken. Ja Nein	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
F01.	Die genannten Probleme beeinträchtigen die Beziehungen zu Familienmitgliedern (z. B. Eltern, Geschwistern) erheblich.	1	2	3
F02.	Die genannten Probleme beeinträchtigen die Beziehungen zu Erwachsenen außerhalb der Familie (z. B. Lehrer/-in, Erzieher/-in) erheblich.	1	2	3
F03.	Die genannten Probleme beeinträchtigen die Beziehungen zu anderen Kindern und Jugendlichen und die Beteiligung an Freizeitaktivitäten erheblich.	1	2	3
F04.	Bei Schulkindern und berufstätigen Jugendlichen: Die genannten Probleme beeinträchtigen die schulischen bzw. die beruflichen Leistungen erheblich. Bei Kindergartenkindern: Die genannten Probleme beeinträchtigen die Teilnahme an Aktivitäten im Kindergarten oder in der Kindertagesstätte.	1	2	3
F05.	Sie/er leidet unter den genannten Problemen erheblich.	1	2	3

Teil F
Beurteilen Sie bitte zusätzlich noch, wie zutreffend die folgenden Aussagen sind,
wenn zumindest eines der bislang beschriebenen Probleme für das Kind bzw. die/den Jugendliche/-n zutrifft.

Falls keine Probleme, bitte Nein auswählen und weiter klicken. Ja Nein

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

F01.

Die genannten Probleme beeinträchtigen die Beziehungen zu Familienmitgliedern (z. B. Eltern, Geschwistern) erheblich.

F02.

Die genannten Probleme beeinträchtigen die Beziehungen zu Erwachsenen außerhalb der Familie (z. B. Lehrer/-in, Erzieher/-in) erheblich.

F03.

Die genannten Probleme beeinträchtigen die Beziehungen zu anderen Kindern und Jugendlichen und die Beteiligung an Freizeitaktivitäten erheblich.

F04.

Bei Schulkindern und berufstätigen Jugendlichen: Die genannten Probleme beeinträchtigen die schulischen bzw. die beruflichen Leistungen erheblich.
Bei Kindergartenkindern: Die genannten Probleme beeinträchtigen die Teilnahme an Aktivitäten im Kindergarten oder in der Kindertagesstätte.

F05.

Sie/er leidet unter den genannten Problemen erheblich.

Teil K Bite beurteilen Sie abschließend noch, wie zutreffend die folgenden Aussagen sind.	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
K01.	Ist unbekümmert und sorglos.	1	2	3
K02.	Blickt vertrauensvoll in die Zukunft.	1	2	3
K03.	Ist für ihr/sein Alter selbstständig.	1	2	3
K04.	Hat Vertrauen in ihre/seine Leistungen.	1	2	3
K05.	Fühlt sich wohl an belebten Orten.	1	2	3
K06.	Fühlt sich wohl in Gesellschaft von Fremden.	1	2	3
K07.	Fühlt sich in einer Gruppe Gleichaltriger wohl.	1	2	3
K08.	Hat Freunde.	1	2	3

Teil K
Bite beurteilen Sie abschließend noch, wie zutreffend die folgenden Aussagen sind.

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

K01.

Ist unbekümmert und sorglos.

K02.

Blickt vertrauensvoll in die Zukunft.

K03.

Ist für ihr/sein Alter selbstständig.

K04.

Hat Vertrauen in ihre/seine Leistungen.

K05.

Fühlt sich wohl an belebten Orten.

K06.

Fühlt sich wohl in Gesellschaft von Fremden.

K07.

Fühlt sich in einer Gruppe Gleichaltriger wohl.

K08.

Hat Freunde.