Angaben Studienteilnehmer oder Studienteilnehmerin
Subject ID:
E-Mail-Adresse Proband:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Körpergröße in cm:
Körpergewicht in kg:
Wurden Sie schon am Herz operiert?
ja
nein
Sind dabei Fremdkörper eingesetzt worden? z.B. Stent, Herzklappen, Eventrecorder
ja
nein
Ist bei Ihnen ein Herzschrittmacher implantiert?
ja
nein
Wurden Sie schon am Kopf operiert?
ja
nein
Sind dabei Fremdkörper eingesetzt worden? z.B. Stent, Cochlea-Implantat, Platten, Schrauben, Shunt
ja
nein
Wurden bei Ihnen sonstige Operationen durchgeführt?
ja
nein
Befinden sich sonstige Fremdkörper am oder im Körper? z.B. Hörgeräte, Piercings, Zahnprothesen, Retainer, künstliche Gelenke
ja
nein
Könnten sich Metallsplitter im Körper, vor allem im Auge befinden?
ja
nein
Sind Sie tätowiert?
ja
nein
Sind Sie zuckerkrank?
ja
nein
Wenn ja, tragen Sie einen Messsensor oder eine Insulinpumpe?
ja
nein
Tragen Sie ein Medikamentenpflaster?
ja
nein
Wurden bereits Untersuchungen mit Kontrastmittel durchgeführt?
ja
nein
Besteht eine Erkrankung der Niere?
ja
nein
Ist bei Ihnen eine ansteckende Krankheit bekannt bzw. früher diagnostiziert worden? z.B. HIV, AIDS, Hepatitis, Tuberkulose
ja
nein
Bei Frauen im gebärfähigen Alter
Könnten Sie schwanger sein?
ja
nein
Stillen Sie?
ja
nein
Wurde bei Ihnen eine Spirale eingesetzt?
ja
nein