Beurteilungsbogen für Eltern und Sorgeberechtigte

Studie: CompExIn

Name des Kindes bzw. der/des Jugendlichen:

Alter (des Kindes bzw. der/des Jugendlichen):

beurteilt von:

Vater Mutter
andere Person:

Dieser Fragebogen beschreibt belastende Ereignisse, die Kinder und Jugendliche erlebt haben können, sowie Probleme, die dadurch entstehen können. Kreuzen Sie bitte für jede Aussage die Zahl an, die angibt, wie häufig das Kind bzw. die/der Jugendliche dies erlebt hat oder wie zutreffend diese Beschreibung für das Kind bzw. die/den Jugendliche/-n ist. Wenn das nicht bekannt ist, kreuzen Sie bitte die 0 an. Beurteilen Sie bitte alle Aussagen, so gut Sie können, auch wenn Ihnen nicht alle Informationen vorliegen. Beurteilen Sie bitte alle Aussagen, auch dann, wenn Ihnen einige Aussagen dem Alter des Kindes bzw. der/des Jugendlichen nicht angemessen erscheinen. Dieser Beurteilungsbogen wird sowohl zur Beurteilung von Kindern als auch von Jugendlichen eingesetzt.

Teil A: Besonders belastende Ereignisse Ein Ereignis kann besonders belastend sein, wenn eine ernsthafte körperliche Verletzung erfahren wird oder diese droht (z. B. körperliche Gewaltanwendung, Entführung, durch Natur oder durch Menschen verursachte Katastrophen und schwere Verkehrsunfälle); wenn sexuelle Gewalt (auch ohne körperliche Verletzung) direkt erlebt oder angedroht wird (z. B. Vergewaltigung, sexueller Missbrauch, auch ohne direkten körperlichen Kontakt, z. B. Anfertigung pornografischer Fotos oder Belästigung über Internet).	Wie häufig wurde dies erlebt?
A01.	Hat ein solches sehr belastendes Ereignis persönlich erlebt. Bitte beschreiben (bei Nicht-Vorliegen „keins“ schreiben):	1	2	3
A02.	Hat miterlebt, wie einer wichtigen Bezugsperson, einem Familienmitglied oder einem engen Freund ein solches sehr belastendes Ereignis widerfahren ist. Bitte beschreiben (bei Nicht-Vorliegen „keins“ schreiben):	1	2	3
A03.	Hat erfahren, dass einer wichtigen Bezugsperson, einem Familienmitglied oder einem engen Freund ein solches sehr belastendes Ereignis zugestoßen ist. Bitte beschreiben (bei Nicht-Vorliegen „keins“ schreiben):	1	2	3
A04.	Wurde mit schrecklichen Details eines solchen sehr belastenden Ereignisses konfrontiert (hat z. B. Körperteile nach einem Unfall gesehen). Bitte beschreiben (bei Nicht-Vorliegen „keins“ schreiben):	1	2	3

Teil A: Besonders belastende Ereignisse
Ein Ereignis kann besonders belastend sein,

wenn eine ernsthafte körperliche Verletzung erfahren wird oder diese droht (z. B. körperliche Gewaltanwendung, Entführung, durch Natur oder durch Menschen verursachte Katastrophen und schwere Verkehrsunfälle);
wenn sexuelle Gewalt (auch ohne körperliche Verletzung) direkt erlebt oder angedroht wird (z. B. Vergewaltigung, sexueller Missbrauch, auch ohne direkten körperlichen Kontakt, z. B. Anfertigung pornografischer Fotos oder Belästigung über Internet).

Wie häufig wurde dies erlebt?

gar nicht

einmal

mehrmals

sehr oft

A01.

Hat ein solches sehr belastendes Ereignis persönlich erlebt.
Bitte beschreiben (bei Nicht-Vorliegen „keins“ schreiben):

A02.

Hat miterlebt, wie einer wichtigen Bezugsperson, einem Familienmitglied oder einem engen Freund ein solches sehr belastendes Ereignis widerfahren ist.
Bitte beschreiben (bei Nicht-Vorliegen „keins“ schreiben):

A03.

Hat erfahren, dass einer wichtigen Bezugsperson, einem Familienmitglied oder einem engen Freund ein solches sehr belastendes Ereignis zugestoßen ist.
Bitte beschreiben (bei Nicht-Vorliegen „keins“ schreiben):

A04.

Wurde mit schrecklichen Details eines solchen sehr belastenden Ereignisses konfrontiert (hat z. B. Körperteile nach einem Unfall gesehen).
Bitte beschreiben (bei Nicht-Vorliegen „keins“ schreiben):

Teil B bis E und Teil Z: Aktuelle Probleme Im Folgenden finden Sie Reaktionen, die Kinder oder Jugendliche zeigen können, wenn sie ein wie in Teil A beschriebenes sehr belastendes Ereignis erlebt haben. Bitte beurteilen Sie die folgenden Aussagen, wenn das Kind bzw. die/der Jugendliche ein sehr belastendes Ereignis, wie in Teil A beschrieben, erlebt hat.	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
B01.	Hat immer wieder sich aufdrängende belastende Erinnerungen an dieses Ereignis oder spielt es oder Teile davon immer wieder nach.	1	2	3
B02.	Hat immer wieder belastende Träume (diese können sich auf dieses Ereignis beziehen oder auch nicht).	1	2	3
B03.	Hat das Gefühl, dass dieses Ereignis wieder passiert oder verhält sich so (z. B. meint, der Einbrecher komme wieder; meint, es rieche wie nach dem Unfall).	1	2	3
B04.	Wirkt sehr belastet, wenn sie/er durch etwas aus ihrer/seiner Umgebung an dieses Ereignis erinnert wird oder wenn sie/er daran denken muss.	1	2	3
B05.	Hat körperliche Beschwerden (z. B. Schweißausbrüche, Bauchschmerzen), wenn sie/er durch etwas aus ihrer/seiner Umgebung an dieses Ereignis erinnert wird oder wenn sie/ er daran denken muss.	1	2	3
C01.	Vermeidet belastende Erinnerungen, Gedanken oder Gefühle, die sich auf dieses Ereignis beziehen, oder bemüht sich, diese zu vermeiden.	1	2	3
C02.	Vermeidet Personen, Gespräche, Situationen, Orte, Aktivitäten oder Gegenstände, die sich auf dieses Ereignis beziehen, oder bemüht sich, diese zu vermeiden.	1	2	3
D01.	Kann sich nicht an wichtige Teile dieses Ereignisses erinnern.	1	2	3
D02.	Hat übertriebene negative Überzeugungen oder Erwartungen, die sich auf die eigene Person, andere Personen oder die Welt beziehen (z. B. »Ich bin schlecht«, »Man kann niemandem trauen«, »Die ganze Welt ist gefährlich«).	1	2	3
D03.	Schreibt in einer übertriebenen Weise sich selbst oder anderen die Schuld zu.	1	2	3
D04.	Zeigt seit diesem Ereignis andauernd oder häufig Furcht, Entsetzen, Wut, Schuld, Scham oder Traurigkeit.	1	2	3
D05.	Hat seit diesem Ereignis ein deutlich vermindertes Interesse an wichtigen Aktivitäten (auch Spielen) und nimmt weniger daran teil.	1	2	3
D06.	Sagt seit diesem Ereignis, dass sie/er sich von anderen wie abgelöst oder entfremdet fühlt.	1	2	3
D07.	Kann seit diesem Ereignis weniger positive Gefühle erleben (z. B. glücklich oder zufrieden sein oder liebevolle Gefühle empfinden).	1	2	3
D08.	Zieht sich seit diesem Ereignis von anderen zurück.	1	2	3
E01.	Reagiert seit diesem Ereignis vermehrt gereizt, wird schnell wütend.	1	2	3
E02.	Ist seit diesem Ereignis übermäßig wachsam, wie auf der Hut.	1	2	3
E03.	Reagiert seit diesem Ereignis sehr schreckhaft.	1	2	3
E04.	Kann sich seit diesem Ereignis schlechter konzentrieren.	1	2	3
E05.	Hat seit diesem Ereignis Schlafstörungen (z. B. Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten oder unruhiger Schlaf).	1	2	3
E06.	Zeigt seit diesem Ereignis vermehrt riskantes oder selbstzerstörerisches Verhalten (z. B. ritzt sich, läuft auf stark befahrener Straße).	1	2	3
Z01.	Sagt, sie/er fühle sich wie losgelöst oder so, als ob sie/er sich von außen beobachte oder so, als sei sie/er in einem Traum oder so, als erlebe sie/er alles wie in Zeitlupe.	1	2	3
Z02.	Sagt, sie/er erlebe die Umgebung irgendwie als unwirklich, wie im Traum, nehme sie irgendwie entfernt oder verzerrt wahr.	1	2	3

Teil B bis E und Teil Z: Aktuelle Probleme
Im Folgenden finden Sie Reaktionen, die Kinder oder Jugendliche zeigen können, wenn sie ein wie in Teil A beschriebenes sehr belastendes Ereignis erlebt haben.
Bitte beurteilen Sie die folgenden Aussagen, wenn das Kind bzw. die/der Jugendliche ein sehr belastendes Ereignis, wie in Teil A beschrieben, erlebt hat.

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

B01.

Hat immer wieder sich aufdrängende belastende Erinnerungen an dieses Ereignis oder spielt es oder Teile davon immer wieder nach.

B02.

Hat immer wieder belastende Träume (diese können sich auf dieses Ereignis beziehen oder auch nicht).

B03.

Hat das Gefühl, dass dieses Ereignis wieder passiert oder verhält sich so (z. B. meint, der Einbrecher komme wieder; meint, es rieche wie nach dem Unfall).

B04.

Wirkt sehr belastet, wenn sie/er durch etwas aus ihrer/seiner Umgebung an dieses Ereignis erinnert wird oder wenn sie/er daran denken muss.

B05.

Hat körperliche Beschwerden (z. B. Schweißausbrüche, Bauchschmerzen), wenn sie/er durch etwas aus ihrer/seiner Umgebung an dieses Ereignis erinnert wird oder wenn sie/ er daran denken muss.

C01.

Vermeidet belastende Erinnerungen, Gedanken oder Gefühle, die sich auf dieses Ereignis beziehen, oder bemüht sich, diese zu vermeiden.

C02.

Vermeidet Personen, Gespräche, Situationen, Orte, Aktivitäten oder Gegenstände, die sich auf dieses Ereignis beziehen, oder bemüht sich, diese zu vermeiden.

D01.

Kann sich nicht an wichtige Teile dieses Ereignisses erinnern.

D02.

Hat übertriebene negative Überzeugungen oder Erwartungen, die sich auf die eigene Person, andere Personen oder die Welt beziehen (z. B. »Ich bin schlecht«, »Man kann niemandem trauen«, »Die ganze Welt ist gefährlich«).

D03.

Schreibt in einer übertriebenen Weise sich selbst oder anderen die Schuld zu.

D04.

Zeigt seit diesem Ereignis andauernd oder häufig Furcht, Entsetzen, Wut, Schuld, Scham oder Traurigkeit.

D05.

Hat seit diesem Ereignis ein deutlich vermindertes Interesse an wichtigen Aktivitäten (auch Spielen) und nimmt weniger daran teil.

D06.

Sagt seit diesem Ereignis, dass sie/er sich von anderen wie abgelöst oder entfremdet fühlt.

D07.

Kann seit diesem Ereignis weniger positive Gefühle erleben (z. B. glücklich oder zufrieden sein oder liebevolle Gefühle empfinden).

D08.

Zieht sich seit diesem Ereignis von anderen zurück.

E01.

Reagiert seit diesem Ereignis vermehrt gereizt, wird schnell wütend.

E02.

Ist seit diesem Ereignis übermäßig wachsam, wie auf der Hut.

E03.

Reagiert seit diesem Ereignis sehr schreckhaft.

E04.

Kann sich seit diesem Ereignis schlechter konzentrieren.

E05.

Hat seit diesem Ereignis Schlafstörungen (z. B. Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten oder unruhiger Schlaf).

E06.

Zeigt seit diesem Ereignis vermehrt riskantes oder selbstzerstörerisches Verhalten (z. B. ritzt sich, läuft auf stark befahrener Straße).

Z01.

Sagt, sie/er fühle sich wie losgelöst oder so, als ob sie/er sich von außen beobachte oder so, als sei sie/er in einem Traum oder so, als erlebe sie/er alles wie in Zeitlupe.

Z02.

Sagt, sie/er erlebe die Umgebung irgendwie als unwirklich, wie im Traum, nehme sie irgendwie entfernt oder verzerrt wahr.

Teil F Beurteilen Sie bitte zusätzlich noch, wie zutreffend die folgenden Aussagen sind, wenn zumindest eines der bislang beschriebenen Probleme für das Kind bzw. die/den Jugendliche/-n zutrifft. Falls keine Probleme, bitte Nein auswählen und weiter klicken. Ja Nein	Wie zutreffend ist die Beschreibung?
F01.	Die genannten Probleme beeinträchtigen die Beziehungen zu Familienmitgliedern (z. B. Eltern, Geschwistern) erheblich.	1	2	3
F02.	Die genannten Probleme beeinträchtigen die Beziehungen zu Erwachsenen außerhalb der Familie (z. B. Lehrer/-in, Erzieher/-in) erheblich.	1	2	3
F03.	Die genannten Probleme beeinträchtigen die Beziehungen zu anderen Kindern und Jugendlichen und die Beteiligung an Freizeitaktivitäten erheblich.	1	2	3
F04.	Bei Schulkindern und berufstätigen Jugendlichen: Die genannten Probleme beeinträchtigen die schulischen bzw. die beruflichen Leistungen erheblich. Bei Kindergartenkindern: Die genannten Probleme beeinträchtigen die Teilnahme an Aktivitäten im Kindergarten oder in der Kindertagesstätte.	1	2	3
F05.	Sie/er leidet unter den genannten Problemen erheblich.	1	2	3

Teil F
Beurteilen Sie bitte zusätzlich noch, wie zutreffend die folgenden Aussagen sind,
wenn zumindest eines der bislang beschriebenen Probleme für das Kind bzw. die/den Jugendliche/-n zutrifft.

Falls keine Probleme, bitte Nein auswählen und weiter klicken. Ja Nein

Wie zutreffend ist die Beschreibung?

gar nicht

ein wenig

weitgehend

besonders

F01.

Die genannten Probleme beeinträchtigen die Beziehungen zu Familienmitgliedern (z. B. Eltern, Geschwistern) erheblich.

F02.

Die genannten Probleme beeinträchtigen die Beziehungen zu Erwachsenen außerhalb der Familie (z. B. Lehrer/-in, Erzieher/-in) erheblich.

F03.

Die genannten Probleme beeinträchtigen die Beziehungen zu anderen Kindern und Jugendlichen und die Beteiligung an Freizeitaktivitäten erheblich.

F04.

Bei Schulkindern und berufstätigen Jugendlichen: Die genannten Probleme beeinträchtigen die schulischen bzw. die beruflichen Leistungen erheblich.
Bei Kindergartenkindern: Die genannten Probleme beeinträchtigen die Teilnahme an Aktivitäten im Kindergarten oder in der Kindertagesstätte.

F05.

Sie/er leidet unter den genannten Problemen erheblich.